Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Псориаз, лечение псориаза!

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран. Псориаз нередко сочетается с некоторыми другими заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, патологию гепатобилиарной системы.
Одна из тяжелых форм псориаза – псориатический артрит, распространенность которого достигает
от 7 до 40% среди больных псориазом. Псориатический артрит ассоциируется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных и ухудшением качества их жизни.

Псориаз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Факторами неблагоприятного прогноза считают повышение СОЭ более 20 мм/ч, наличие рентгенологических признаков деструкции суставных поверхностей, HLA B27 антигена, а также позднее (после возникновения первых симптомов артрита) обращение к специалисту и, как следствие – позднее начало терапии.

                                                                Патогенез псориаза

Псориаз является иммуноассоциированным заболеванием, в развитии которого важное значение имеют наследственные факторы, изменение деятельности эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др. Описан ряд генов (PSORS), которые предрасполагают к развитию псориаза. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLA-Cw6 и HLA-DR7. Триггерные факторы индуцируют развитие псориаза у восприимчивых людей.
К числу таких факторов относят стресс, стрептококковые инфекции, злоупотребление алкоголем, лекарственные средства (литий, бета-адреноблокаторы и хлорохин/гидроксихлорохин и др.),.
В основе морфологических изменений в коже больных псориазом лежит ускоренная пролиферация, нарушение дифференцировки эпидермальных кератиноцитов и развитие воспаления в коже, в происхождении которых ведущую роль играют активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Активированные макрофаги, синтезирующие широкий спектр провоспалительных медиаторов,
в первую очередь цитокины, такие как ФНО-α и ИЛ-1, запускают цитокиновый каскад. ФНО-α индуцирует синтез различных цитокинов, включая интерлейкин 8, интерлейкин 6, интерферон-γ.
Кроме того, он способствует накоплению воспалительных клеток в тканях путем индукции экспрессии молекул внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и повышает продукцию сосудистого фактора роста (VEGF), что приводит к активации вазопролиферативных процессов.
По результатам иммуногистохимических исследований, проведенных в коже больных псориазом было показано, что инфильтрация Т-клетками предшествует клиническим проявлениям на коже.
В клеточных инфильтратах кожи при этом регистрируют повышенное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитами с преобладанием последних. Активированные Т-лимфоциты и антигенпрезентирующие клетки - клетки Лангерганса продуцируют цитокины и хемокины.
У больных псориазом доминирует цитокиновый профиль Th1-типа и отмечается его преобладание как в крови, так и в коже. Цитокины этого профиля IL-1α , IL-2, IL-6, IL-8, INF-γ, TNF-α обладают провоспалительной активностью. При этом ключевую роль как провоспалительного цитокина играет фактор некроза опухоли альфа (TNF-α).

 

                                                 Клиническая картина псориаза


Вульгарный псориаз

Вульгарный псориаз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Эта форма характеризуется наличием папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонными к слиянию в бляшки. различных форм и очертаний, с шелушением на поверхности. Бляшки располагаются преимущественно на типичных участках кожи (волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область поясницы, крестца и др.), однако, элементы могут локализоваться на любых участках кожного покрова.
Они могут быть стабильными в течение многих лет или распространяться на другие участки кожного покрова. Субьективные ощущения могут отсутствовать, либо наблюдается зуд различной интенсивности. Обострения псориаза могут быть вызваны экзогенными факторами, такими как инфекции, стресс или прием лекарственных средств.

 

Каплевидный псориаз

Каплевидный псориаз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острая форма псориаза, характеризующаяся появлением многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и начинается после инфекций, прежде всего, стрептококковых.
Может трансформироваться в псориаз бляшечного типа.

 

Генерализованный пустулезный псориаз

Генерализованный пустулезный псориаз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Характеризуется множественными сливающимися пустулезными высыпаниями на фоне яркой эритемы. Пустулезный псориаз является наиболее тяжелой формой псориаза, часто сопровождается лихорадкой, ознобом, признаками интоксикации и лимфоаденопатией.

 

Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз

Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Высыпания располагаются на коже ладоней и подошв либо на эритематозном фоне, либо на неизмененной коже и представлены глубоко-расположенными мелкими (2-3 мм в диаметре)
пустулами желтоватого цвета. На месте пустул в дальнейшем образуются корки.

 

Псориатическая эритродермия

Псориатическая эритродермия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Одна из наиболее тяжелых форм заболевания. Характеризуется диффузным поражением всего кожного покрова в виде яркой эритемы, инфильтрации, шелушения, сопровождается зудом, чувством жжения, стягивания кожи и нарушением общего состояния.

 

Псориаз артропатический

Псориаз артропатический

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поражение суставов может развиваться у больных с уже существующим поражением кожи, одновременно с псориатическими проявлениями на коже или предшествовать им.
В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи. Заболевание может сопровождаться выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно–двигательного аппарата уже в течение первых лет заболевания, что в дальнейшем приводит к снижению качества жизни больных и ранней инвалидизации. У больных при наличии суставного процесса отмечается покраснение кожи над пораженными суставами, отечность, болезненность, ограничение подвижности, наличие утренней скованности, наблюдаются деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания. Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания определяется на основании комплексной оценки темпов прогрессирования заболевания с учетом выраженности деструктивного процесса в суставах, наличия анкилозирующего спондилоартрита, функциональной способности, выраженности системных проявлений.

 

                                                            Диагностика псориаза

Псориаз, как правило, диагностируют на основании клинической картины. Помимо наличия типичных морфологических элементов диагностическое значение имеет выявление псориатической триады симптомов, заключающейся в последовательном возникновении характерных феноменов: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина; терминальной пленки (появляется после удаления чешуек в виде влажной тонкой блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (возникает после осторожного соскабливания терминальной пленки в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен Ауспитца). Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями кожи: себорейным дерматитом, вторичным сифилисом, красным плоским лишаем, розовым лишаем Жибера, хронической экземой, красным волосяным лишаем Девержи, парапсориазом, грибовидным микозом.

 

                                                             Лечение псориаза

Поскольку псориаз является хроническим заболеванием, лечение псориаза направлено на достижение ремиссии или улучшение течения заболевания. Лечение должно назначаться с учетом анамнестических данных, возраста больного и половой принадлежности; должно соответствовать форме, стадии заболевания, распространенности кожного процесса. Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату. Критериями эффективности лечения являются быстрота наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Не меньшее значение имеет высокий уровень безопасности, переносимости терапии и удобство ее применения.
Ближайшей целью лечения является полный регресс псориатических высыпаний или улучшение кожного процесса (значительное улучшение – регресс более 75% высыпаний, улучшение – регресс от 50% до 75% высыпаний), в некоторых случаях стабилизация кожного процесса (отсутствие появления новых высыпаний). В тех случаях, когда обострение носит легкий или умеренный характер больные подлежат лечению в амбулаторных условиях с использованием средств и методов наружного лечения. При тяжелых формах заболевания с распространенными высыпаниями проводится лечение с использованием фототерапии и/или системных препаратов.

Госпитализация показана в следующих случаях:
- распространенные формы заболевания, в случае если адекватное лечение в амбулаторных условиях оказалось неэффективным.
- тяжелые формы псориаза, такие как эритродермия и пустулезный псориаз, особенно при наличии системных проявлений.
- необходимость назначения препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения.
- наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля на фоне системной терапии псориаза.

Наружная медикаментозная терапия

При локализованных проявлениях псориаза применяются глюкокортикостероидные препараты для наружного применения, средства, содержащие синтетические аналоги витамина D3, средства, содержащие активированный цинк пиритионат. Кроме того в терапии псориаза продолжают использовать мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый.

Глюкокортикостероидные средства для наружного применения

Топические глюкокортикостероидные препараты применяются при любых формах псориаза в комбинации с другими топическими или системными средствами, а также в сочетании с фототерапией. Современные кортикостероиды удобны в применении.
Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет самый высокий уровень доказательств. Топические глюкокортикостероидные препараты обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антипролиферативным эффектами.
За счет геномных (регуляция экспрессии генов) и негеномных механизмов кортикостероиды регулируют активность различных медиаторов воспаления и тем самым оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, ингибируют синтез ДНК и вызывают вазоконстрикцию.
Геномные эффекты стероидов определяют не только противовоспалительную активность, но и такие побочные эффекты как атрофия кожи и телеангиэктазии. Противовоспалительный эффект современных нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов (например, мометазона фуроата) связан, преимущественно, с негеномным механизмом действия – ингибированием ядерного фактора транскрипции с последующим угнетением синтеза провоспалительных цитокинов: 1, 2, 6, ФНО и др. Негеномные механизмы действия мометазона обусловливают как быстрый противовоспалительный эффект препарата, так и его высокий уровень безопасности (атрофогенный эффект сопоставим
с 1% гидрокортизоном). Топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде мазей, кремов или лосьонов, в зависимости от характера и локализации псориатических элементов. Всасывание топических глюкокортикостероидов варьирует в широких пределах.
Оно зависит, с одной стороны, от особенности строения молекулы стероида, а с другой стороны, от основы препарата. Липофильная основа (мазь) способствует более глубокому проникновению стероида и его всасыванию через кожу. Окклюзия пленкой повышает всасывание в 5-10 раз.

Правила использования топических глюкокортикостероидов.

Следует применять короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения;

  • В детском возрасте лечение начинать с топических глюкокортикостероидов слабой или средней степени активности;
  • Не использовать фторсодержащие глюкокортикостероиды детям первых лет жизни, а также не применять на область лица, шеи и естественных складок;
    При наличии проявлений вторичной инфекции использовать топические комбинированные глюкокортикостероиды, содержащие антибактериальные и противогрибковые средства.
    Наружное лечение псориаза современными топическими глюкокортикостероидами обычно хорошо переносится пациентами. Немаловажное значение имеет качество основы используемых препаратов, которая может быть фактором, отличающим оригинальные препараты от генерических копий. Например, отсутствие в основе некоторых препаратов (элоком и целестодерм) парабенов, являющихся фотосенсибилизирующими агентами, обусловливает редкое развитие местных побочных эффектов при их использовании. Наличие в их основе пропиленгликоля обеспечивает хорошую окклюзию и дополнительное увлажняющее действие, РН основы этих кремов приближается к РН нормальной кожи, что имеет значение для контроля бактериальной и грибковой колонизации.

    Доза и схема применения
    Обычно лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами предполагает их ежедневные апликации 1-2 раза в день в течение 3 – 4 недель.
    При снижении выраженности симптомов можно сократить кратность применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии.


    Нежелательные реакции/безопасность
    Частота нежелательных лекарственных реакций зависит от места нанесения кортикостероидов, их активности, лекарственной формы и длительности лечения.
    К топическим глюкококртикостероиднам особенно чувствительна кожа лица, паховой области и складок. На этих участках кожи чаще развивается атрофия.
    В области кожных складок возможно также развитие вторичной инфекции, в то время как нанесение глюкокортикостероидов на кожу лица может привести к развитию розацеа, периорального дерматита и акне.
    Возможные нежелательные реакции: жжение, зуд, эритема, фолликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции, гипертрихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи. Использование нефторированных топических глюкокортикостероидов, обладающих преимущественно негеномным механизмом действия (мометазона фуроат, Элоком), позволяет уменьшить риск развития местных побочных эффектов.
    При длительном применении и нанесении кортикостероидов на большую поверхность кожи возможно всасывание через кожу и подавление функции коры надпочечников.
    Учитывая необходимость длительного применения топических глюкокортикостероидов при лечении псориаза, предпочтительны препараты с минимальной системной биодоступностью (например, мометазона фуроат обладает минимальной биодоступностью - из крема 0,4%, а из мази – 0,7% нанесенной дозы).
    Беременность/тератогенность/кормление грудью
    Кортикостероиды не оказывают тератогенного действия. Высоко активные препараты этой группы могут вызывать внутриутробную задержку роста плода, если их наносят на большие участки кожи или в течение длительного срока. В конце беременности существует также угроза подавления коры надпочечников плода. Топические глюкокортикостероиды выводятся с грудным молоком.

       Противопоказания/ограничения

      Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания:

      • Бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи.

      • Розацеа, периоральный дерматит

      • Местные реакции на вакцинацию

        Взаимодействие с другими лекарственными препаратами - отсутствует.

Применение топических кортикостероидов с салициловой кислотой.

Использование салициловой кислоты в лечении псориаза связано с ее кератолитическим, противомикробным и кератопластическим эффектами.
Комбинированная терапия глюкокортикостероидами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном шелушении. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов.
В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации (2%, например, лосьон Дипросалик).
В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией – 3 и 5% (мази Дипросалик, Акридерм СК и Элоком С, соответственно).
Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D3) или системными средствами приводит к увеличению ремиссии псориаза.
Аналоги витамина D3 – это препараты выбора при поддерживающей терапии легкого и среднетяжелого бляшечного псориаза. При среднетяжелом и тяжелом псориазе рекомендуется применение аналогов витамина D3 в комбинации с топическими глюкокортикостероидами, УФ фототерапией или системными средствами.


                                                  Фототерапия псориаза


Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом.
Для лечения псориаза применяют методы средневолновой ультрафиолетовой терапии (УФВ-терапии)
и методы ПУВА-терапии. К методам УФВ-терапии относят селективную фототерапию с длиной волны
280-320 нм, узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм, облучение ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм.
Данные методы не требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей.

 

ПУВА-терапия псориаза


Методы ПУВА-терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 320-400 нм и назначаются, главным образом, больным тяжелыми формами псориаза, а также в случаях торпидного течения заболевания или отсутствия эффекта от применения других лечебных средств.

Механизм действия
Фототерапия обладает противовоспалительным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием (Krutmann J., 1998; Horio T., 2000; Zarebska Z. et al., 2000).
Противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты опосредованы подавлением активации и индукцией апоптоза Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса в коже и нарушением их морфофункционального состояния, изменением экспрессии цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, нейропептидов и клеточных рецепторов к ним.
Антипролиферативный эффект связывают с ингибированием в клетках кожи синтеза ДНК.


Селективная фототерапия псориаза


Селективная фототерапия представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280-320 нм. Начальная доза облучения составляет 50-70%
от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучения начинают с дозы 0,01-0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю.
При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 5-30% или на 0,01-0,03 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур.


Узкополосная фототерапия псориаза 311 нм


Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм является сравнительно новым и более эффективным методом УФВ-терапии, по сравнению с селективной фототерапией (Ferguson J., 1999; Dawe R.S. et al., 2003; Ibbotson S.H. et al., 2004; Muekusch G. et al., 2007).
Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучения начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2.
Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30% или на 0,05-0,2 Дж/см2, при появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15-35 процедур.